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assoc.dmp@gmail.com

Anne Clayette, Présidente de DMP : 06 12 57 05 62

UDAF :17-19 faubourg national

67000 STRASBOURG

 

 

Nom :

Prénom :

Adresse :

 

Téléphone fixe :

Téléphone portable :

E-mail :

 

Nom et prénom du conjoint :

 

Enfants : (prénoms, dates de naissance) :

 

Situation familiale (merci de bien vouloir cocher)

□ marié(e) □ célibataire □ concubin(e) □ divorcé(e) □ veuf(veuve) □ monoparental(e)

□ pacsé(e)

 

 

□ Je désire être membre de DMP et verse la cotisation pour l’année en cours.
Son montant est de 5 euros par famille : le coût ne devrait pas être un obstacle, nous contacter.

□ Je souhaite faire un don à l’association d’un montant de :

Je règle la somme totale de :

□ en espèces

□ par chèque à l’ordre de Dessine-moi une passerelle.

 

Date                                                             Signature