Bulletin d’adhésion Année 2017
assoc.dmp@gmail.com
Anne Clayette, Présidente de DMP : 06 12 57 05 62
UDAF :17-19 faubourg national
67000 STRASBOURG
Nom :
Prénom :
Adresse :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :
E-mail :
Nom et prénom du conjoint :
Enfants : (prénoms, dates de naissance) :
Situation familiale (merci de bien vouloir cocher)
□ marié(e) □ célibataire □ concubin(e) □ divorcé(e) □ veuf(veuve) □ monoparental(e)
□ pacsé(e)
□ Je désire être membre de DMP et verse la cotisation pour l’année en cours.
Son montant est de 5 euros par famille : le coût ne devrait pas être un obstacle, nous contacter.
□ Je souhaite faire un don à l’association d’un montant de :
Je règle la somme totale de :
□ en espèces
□ par chèque à l’ordre de Dessine-moi une passerelle.
Date Signature




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